טיפול רפואי
מבוטח שהוכר על ידי הביטוח הלאומי כנפגע בעבודה מתאונת עבודה או ממחלת מקצוע, זכאי לטיפול רפואי – כל זמן שיידרש לו טיפול כתוצאה מהפגיעה.
הטיפול הרפואי כולל: אשפוז, תרופות, בדיקות רפואיות, צילומים, ניתוחים מכשירים אורתופדיים וכל אביזר רפואי שדרוש.
הטיפול הרפואי של נפגע עבודה הוא מורחב: טיפול שכלול בסל הבריאות וטיפול שאינו כלול בסל הבריאות.
- הטיפול הכלול בסל הבריאות ניתן בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
- הטיפול שאינו כלול בסל הבריאות ניתן מתוקף הסכמים בין הביטוח הלאומי לקופות החולים.
הטיפול הכלול בסל הבריאות
- תרופות – פטור מתשלום עבור תרופות, או זכאות להחזר כספי בהתאם למחירון של קופת החולים.
- בדיקות רפואיות – פטור מתשלום עבור ביקורים אצל רופא, בדיקות, ניתוחים, טופסי התחייבות, צילומים וטיפולים במכונים, או זכאות להחזר כספי בהתאם למחירון של קופת החולים.
- ציוד רפואי – פטור מתשלום עבור ציוד רפואי, או זכאות להחזר כספי בהתאם למחירון של קופת החולים. אספקת מכשירים אורטופדיים, וכן אביזרים רפואיים אישיים וכל טיפול רפואי הנדרש לצורך ריפוי, החלמה ושיקום רפואי.
- אישפוז – אישפוז, לרבות אישפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית הנפגע.
- החזר נסיעות – זכאות להחזר הוצאות נסיעה לצורך קבלת טיפול רפואי לפי התעריפים המקובלים בתחבורה הציבורית, ולאחר אישור של רופא קופת החולים. אם הרופא קבע שמצבו הבריאותי של הנפגע אינו מאפשר שימוש בתחבורה ציבורית – הוא יהיה זכאי להחזר עבור נסיעה באמצעי תחבורה אחרים כמו מונית או אמבולנס.
- אם רופא הקופה קבע שהנפגע צריך נעליים אורטופדיות- הוא יהיה זכאי להחלפתן פעם בשנה.
הטיפול שאינו כלול בסל הבריאות
נפגע עבודה זכאי לקבל את הטיפלים האלה למרות שאינם כלולים בסל הבריאות:
רפואה משלימה
- נפגע בעבודה זכאי לקבל מימון לטיפולים ברפואה משלימה ישירות מהביטוח הלאומי, ואינו צריך לפנות לקופת חולים לקבלת החזר כספי (למעט טיפולי כירופרקטיקה). איזה טיפולים ממומנים?
- הטיפולים ברפואה משלימה המוכרים לריפוי החלמה ושיקום רפואי הם בתחומים האלה בלבד: כירופרקטיקה, דיקור סיני, שיאצו ופלדנקרייז.
- הטיפולים בדיקור סיני, שיאצו ופלדנקרייז יינתנו רק במתקני קופות החולים ובאמצעותן, ולא יינתן החזר כספי עבור טיפולים שיבוצעו באופן פרטי.
- הזכאות למימון טיפולים אלה היא לשלוש סדרות של טיפולים, כאשר כל סדרה מונה 14 טיפולים והמימון יעשה באמצעות הביטוח הלאומי. ניתן לגוון בכל סדרה טיפולים שונים יחד (גם דיקור סיני, גם שיאצו וגם פלדנקרייז) אך רק בתחומים אלה.
- הטיפולים בכירופרקטיקה יינתנו במרפאות הרפואה המשלימה של קופות החולים.
- לצורך קבלת החזר כספי עליך לפנות ישירות לקופת החולים שלך ולהסדיר מולה את קבלת ההחזר עבור ההשתתפות העצמית ו/או התשלומים ששילמת עבור קבלת הטיפול, במרפאות שבהן יש לקופה הסדר לקבלת טיפולים אלו.
מימון טיפולים לחברי שירותי בריאות כללית
- חברי שירותי בריאות כללית יכולים לקבל אישור מראש לקבלת טיפולים ופטור מתשלום עבור כל סדרה בנפרד (עד 14 טיפולים בסדרה), או לקבל החזר על טיפולים שקיבלו.
- עליך להגיש למחלקת נפגעי עבודה בסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך בקשה לאישור מראש לקבלת טיפולים באמצעות האתר
- לבקשה יש לצרף המלצת רופא מטפל (משפחה/אורטופד/נוירולוג וכדומה) מטעם קופת החולים לטיפולים ברפואה משלימה.
- הבקשה תועבר לבדיקתנו ואם תהיה זכאי למימון סדרה אחת של טיפולים משלימים – תקבל טופס בקשה, שאיתו עליך לגשת למרפאות ש.ל.ה של קופת חולים כללית ולקבל את סדרת הטיפולים ללא תשלום.
- כדי לממש זכאות לסדרה נוספת – עליך לבצע את התהליך בשנית ולהגיש בקשה מחודשת, הכוללת המלצה עדכנית מטעם הרופא המטפל להמשך הטיפולים ברפואה משלימה.
קבלת החזר עבור טיפולים לחברי שירותי בריאות כללית
אם שילמת על טיפולים שקיבלת – עליך להגיש בקשה להחזר למחלקת נפגעי עבודה בסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך. ניתן להגיש בקשה באמצעות האתר ולצרף את המסמכים הבאים:
- המלצת רופא מטפל (משפחה/אורטופד/נוירולוג וכדומה) מטעם קופת החולים לטיפולים ברפואה משלימה.
- סיכום תיק מרפאה משלימה – כולל דף מעקב טיפולים המפרט לגבי כל טיפול שקיבלת: את סוג הטיפול, התאריך שבו ניתן הטיפול ועלות הטיפול.
- קבלות מקוריות על התשלום לטיפולים אלה. אם אין לך קבלות מקוריות, תוכל להעביר העתק נאמן למקור, בצירוף הצהרה בכתב שאתה מאשר שלא קיבלת החזר כספי עבור טיפולים אלה מכל גורם אחר.
מימון טיפולים לחברי קופות חולים מכבי, מאוחדת ולאומית
אם אתה חבר בקופת חולים מכבי, מאוחדת או לאומית, ואתה מבקש לקבל אישור מראש למימון הטיפולים, או אם כבר קיבלת את הטיפולים ואתה מעוניין לקבל החזר כספי עבור הטיפולים שקיבלת – עליך להגיש למחלקת נפגעי עבודה בסניף הקרוב למקום מגוריך בקשה להחזר באמצעות האתר ולצרף את המסמכים הבאים:
- המלצת רופא מטפל (משפחה/אורטופד/נוירולוג וכדומה) מטעם קופת החולים לטיפולים ברפואה משלימה.
- סיכום תיק מרפאה משלימה – כולל דף מעקב טיפולים המפרט לגבי כל טיפול שקיבלת: את סוג הטיפול, התאריך שבו ניתן הטיפול ועלות הטיפול.
- קבלות מקוריות על תשלום לטיפולים אלה. אם אין לך קבלות מקוריות, תוכל להעביר העתק נאמן למקור, בצירוף הצהרה בכתב שאתה מאשר שלא קיבלת החזר כספי עבור טיפולים אלה מכל גורם אחר.
- אם תהיה זכאי להחזר- הוא ישולם אוטומטית לחשבון הבנק שלך, ותקבל מאיתנו הודעה על כך.
קנאביס רפואי
נפגע עבודה זכאי, בתנאים מסוימים, לקבל החזר חלקי או מלא עבור טיפול בקנאביס רפואי, באמצעות קופת החולים ולפי הקריטריונים בנוהל של משרד הבריאות.
הזכאות היא בין אם נקבעה לו דרגת נכות רפואית כלשהי ובין אם לא.
אופן הגשת הבקשה למימון טיפול בקנאביס רפואי
כדי לבדוק את זכאותך למימון קנאביס רפואי כנפגע עבודה עליך להעביר לקופת החולים את המסמכים הבאים:
- המלצת רופא מורשה מטעם משרד הבריאות להנפקת רשיון לקנאביס רפואי.
- המלצת רופא מטפל מטעם קופת חולים שהוא בעל מומחיות מהתחום הרפואי הרלוונטי, שקבע את הצורך בטיפול בקנאביס רפואי. לדוגמה: אם ההמלצה לטיפול בקנאביס רפואי ניתנה עקב אבחנה אורטופדית (כאבי גב תחתון), הרופא הממליץ צריך להיות מתחום האורטופדי.
- אם הגשת תביעה לנכות מעבודה, יש לצרף את פרוטוקול הוועדה הרפואית.
- רישיון לאחזקה ושימוש בקנאביס רפואי מטעם משרד הבריאות.
הבקשה בצירוף כל המסמכים תיבחן על ידי רופא השירות בקופה, שבסמכותו לקבוע שהצורך בקנאביס הרפואי כולו או חלקו, נובע מהפגיעה בעבודה שהוכרה לך.
יש להגיש את כל המסמכים הנדרשים לקופה, כדי למנוע עיכוב בטיפול בבקשתך.
קבלת החזר כספי עבור הטיפול
יש לגשת עם כל המסמכים לקופת החולים שבה אתה חבר, ולצרף את הקבלות והמרשמים לצורך קבלת החזר כספי. תקופת הזכאות למימון הקנאביס תהיה בהתאם לתוקף רשיון האחזקה והשימוש בקנאביס, שניתן ממשרד הבריאות. בכל שינוי או עדכון שקשור למימון של הבקשה שאושרה, תידרש בדיקת זכאות מחודשת על ידי קופת החולים. אם בקשתך להחזר נדחתה על ידי קופת החולים, באפשרותך להגיש ערעור למחלקת נפגעי עבודה בסניף שמטפל בך באמצעות שירות שליחת מסמכים באתר
זכאות לטיפול רפואי שלא באמצעות קופות החולים (פרטי)
הטיפול הרפואי ניתן באמצעות קופות החולים, אולם במקרים האלה תהיה זכאי לטיפול רפואי פרטי שלא באמצעות קופות החולים:
- עזרה רפואית ראשונה ודחופה – כשאינך יכול לקבל את הטיפול באמצעות קופת החולים.
- החזר תשלום עבור טיפול שיניים – בתנאים הבאים:
- רופא קופת חולים (רופא השירות) קבע את טיפול השיניים הסביר בהתאם לפגיעה.
- החזר ההוצאות יהיה לפי תעריף קופת החולים.
- רצוי שתתאם את טיפולי השיניים עם קופת החולים לפני שאתה מתחיל לקבל את הטיפול, כדי שתדע מראש אלו טיפולים תממן הקופה, ומה סכום ההחזר שתהיה זכאי לו לפי תעריף הקופה.
- טיפול רפואי שהקופה הסכימה מראש ובכתב לממן אותו, על אף שלא נעשה במרפאותיה.
טיפול רפואי בעלות גבוהה
קופת החולים מחויבת לתת שירותי רפואה לנפגע בעבודה על פי מיטב הידע המקצועי, השירותים והמיכשור הקיימים במערכת הרפואה הציבורית בארץ, באיכות סבירה ובהתאם לצורך הרפואי.
- מימון הטיפול הרפואי יהיה בגובה תעריפי קופת החולים ובהתאם למחירון קופת החולים.
- אם עלויות השירותים או המכשירים שהומלצו גבוהים מתעריף קופת החולים – הנפגע יממן את ההפרש, אולם באפשרותו להגיש לביטוח הלאומי בקשה לבחינת ההחלטה של קופת החולים, ובקשתו תיבדק על ידי רופא המוסד בהתאם למצבו הרפואי בעקבות הפגיעה.
בקשה לבחינת ההחלטה של קופת חולים
- אם קופת החולים לא אישרה לך מימון של טיפול שהומלץ לך ושאינו כלול בסל הבריאות- באפשרותך לפנות אלינו לבדיקת החלטת הקופה. לשם כך, עליך למלא טופס בקשה למחלקת נפגעי עבודה, ולצרף את המסמכים הנדרשים.
- בפנייה לביטוח הלאומי יש לצרף לבקשה את המסמכים הבאים:
- המלצת הרופא המטפל מטעם קופת החולים שלך עבור הטיפול הרפואי המבוקש.
- מכתב סירוב מטעם קופת החולים עבור הטיפול הרפואי המבוקש.
- במקרים של ערעור על דחיית הקופה למימון טיפול בקנאביס רפואי – יש לצרף גם את טופס הבקשה לרישיון לאחזקה ושימוש בקנאביס רפואי מטעם משרד הבריאות. את הטופס ימלא הרופא המורשה מטעם יחידת היק"ר ויכלול את האבחנות הרפואיות שבגללן הומלץ לך הטיפול בקנאביס הרפואי.
- אם קופת החולים לא אישרה לך מימון של טיפול רפואי הכלול בסל הבריאות – עליך להגיש ערעור לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, בערוצים האלה: – קול הבריאות – מוקד שירות טלפוני 5400* | טלפון: 08-6241010 | פקס: 02-5655969 | דואר אלקטרוני: [email protected] | באופן מקוון בהגשת קבילה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, באתר נציבות קבילות הציבור של משרד הבריאות.
המידע בעמוד זה מתוך אתר ביטוח לאומי
