טופס מקוון להגשה מכל מחשב או מכשיר נייד.
כל המידע בטופס נשמר עבורך – אפשר לעצור באמצע מילוי הטופס המקוון ולחזור בהמשך לנקודה שבה הפסקת באמצעות סיסמה שתישלח לטלפון הנייד שלך.

טופס ידני

אפשר להדפיס ולמלא את טופס הבקשה להכרה בנכות.
את הטופס והמסמכים הנלווים ניתן להגיש בדרכים האלה:

בדואר אלקטרוני: [email protected]
בדואר: ז'בוטינסקי 94, פתח תקווה, מיקוד 4959521
בפקס 073-3233381

מה מצרפים לבקשה

צילום תעודת זהות – כולל ספח. אם מדובר בתעודה ביומטרית, יש לצרף צילום גם של הצד האחורי.
מסמכים רשמיים המעידים על המאורע/פגיעה – אם יש לך אישורים רשמיים אודות הפגיעה שלך או האירוע שבו נפגעת יש לצרף אותם, כמו: דוח פציעה, אישור אירוע חריג, דוח חקירה/בדיקה רשמי או אישור עובדתי מקצינת הנפגעים ביחידתך או מפקדך הישיר.
מסמכים רפואיים – חשוב לצרף כל מסמך רפואי על הטיפול שקיבלת כמו: סיכומי מחלה, סיכום ביקור בחדר מיון, סיכום אשפוז, תוצאות בדיקות, טיפולים ומפגשים אצל רופא מטפל (פרטי או קופת חולים) וכדומה
תיק רפואי מקופת החולים – צירופו מאפשר טיפול מהיר יותר בבקשה שלך (ניתן לקבל החזר תשלום מאגף השיקום עד 800 ₪ עבור עלות הוצאת התיק). אם התיק הרפואי לא יצורף, אגף השיקום יפעל לקבלו מקופת החולים.
ביטוח לאומי (למי שהגיש בקשה לביטוח לאומי) – אם הגשת לביטוח לאומי בקשה לקצבאות נכות כללית, נכות מעבודה או נפגעי פעולות איבה, יש לצרף את החלטת הביטוח הלאומי ואת פרוטוקול הוועדה הרפואית. אפשר להוציא אותם מהאזור האישיבביטוח לאומי.
תאונת דרכים – אם נפגעת בתאונת דרכים שבה נהגת ברכב, חובה לצרף רישיון נהיגה בתוקף, תעודת ביטוח חובה של הרכב ודוח משטרה במידה ויש ברשותך (ניתן לקבלו באמצעות פנייה לתחנת המשטרה הקרובה)
ייצוג משפטי – אם יש לך מייצג יש לצרף ייפוי כוח ומכתב ייצוג. לעורכי דין אסור לגבות שכר טרחה שמחושב לפי אחוזים מהוונים מהקצבאות וההטבות שנכי משרד הביטחון מקבלים ויקבלו (החלטת ועדת שכ"ט מס' את 30/19 – לשכת עורכי הדין).
פרטי חשבון בנק בצירוף צילום של צ'ק מבוטל או אישור ניהול חשבון מהבנק.

מומלץ לשמור עותק של כל המסמכים שהגשת עם הבקשה.

דגשים להגשה

את המידע הבא חשוב לכתוב בצורה מפורטת ככל הניתן כדי שנוכל לטפל בבקשה שלך בצורה הטובה ביותר:

פירוט מלא על הפגיעה/מחלה – יש לפרט מתי נפגעת/חלית, איפה ואיך הפגיעה התרחשה ולכתוב כל פרט מידע שיעזור לנו לקבל החלטה
עדים לאירוע – יש לפרט שמות וטלפונים של מפקדים, אנשי צוות ואנשים נוספים שנכחו עימך באירוע או שמעו על כך ישירות ממך בסמוך לו – גם אם זכורים לך רק חלק מהפרטים של העד, חשוב לכתוב אותם. כמו כן, אם יש לך קשר עם העד, ניתן לצרף מכתב עדות מפורט ממנו.
תנאי השירות – אם נפצעת או חלית בעקבות תנאי השירות שלך (כמו חשיפה לאבק, חשיפה לחומרים מסוכנים, תנאי שירות מלחיצים וכדומה) חשוב לפרט מה היו תנאי השירות וכיצד הם גרמו לכך.